N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Компенсацию прошу направить
Реквизиты | |
Почта | адрес получателя ______________________________________________ |
Банк | данные получателя средств |
БИК или наименование банка | |
корреспондентский счет | |
номер счета заявителя __________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить*
В бумажном виде
в многофункциональном центре __________________________________ _____________________________________________________________ (указать адрес) | |
в органе, принимающем решение |
В электронном виде
в личном кабинете единого портала |
К заявлению прилагаю следующие документы
N п/п | Наименование документов |
1 | |
...... |
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных
технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных
данных".
--------------------------------
<*> Одновременно можно выбрать как единственный способ получения
результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с