О внесении изменений в Положение об областном конкурсе на лучшие материалы средств массовой информации, направленные на создание тематического информационного продукта (проекта) по профилактике экстремистских и террористических проявлений в сфере межнациональных отношений

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________

,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ________________________________

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся субъектом персональных данных в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим подтверждаю, что даю согласие аппарату Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области, находящемуся по адресу: 664027, Россия, г. Иркутск, ул. Ленина, 1А, на обработку в целях получения социальной выплаты за победу или получение призового места в областном конкурсе на лучшие материалы средств массовой информации, направленные на создание тематического информационного продукта (проекта) по профилактике экстремистских и террористических проявлений в сфере межнациональных отношений, следующих персональных данных (заполняются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1) фамилия, имя, отчество, дата рождения;

2) паспортные данные (серия, номер, где, когда, кем выдан);

3) индивидуальный налоговый номер (ИНН);

4) реквизиты для перечисления (наименование банка, номер лицевого счета);

5) номер телефона;

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также даю согласие на использование биометрических данных (фотографии с награждения для размещения на сайте Правительства Иркутской области и в средствах массовой информации).

Настоящее согласие действует с "____" _________ года на срок один год.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

(подпись)

"__" __________ 20__ г.

Дата заполнения согласия".