В | ||||||||
(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства) | ||||||||
от | , | |||||||
(Ф.И.О. (при наличии) Заявителя) | ||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||
(указывается полный адрес места жительства) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
документ, удостоверяющий | ||||||||
личность | ||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан/реквизиты актовой записи о рождении ребенка) | ||||||||
СНИЛС | ||||||||
контактный телефон: | ||||||||
адрес электронной почты: | ||||||||
Действующего в своих интересах/в интересах | ||||||||
(нужное подчеркнуть; указать данные лица, в интересах которого действует Заявитель) | ||||||||
на основании | ||||||||
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕШЕНИЯ О ______________________ _________________________________________________________________ (указывается вид решения, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги) Прошу выдать дубликат о __________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указывается вид решения, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги) в связи с тем, что __________________________________________________________. (указывается причина обращения с заявлением о выдаче дубликата решения) Адрес регистрации на территории Иркутской области: _________________________ __________________________________________________________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||
N п/п | Наименование документа |
____________________/ (подпись Заявителя) | ________________________/ (фамилия) | "____" _____________ 20___ г. (дата) |
Расписка-уведомление Документы приняты "____" ________________ 20____ года и зарегистрированы под N ____________ ______________________________________ (подпись специалиста)". Результат рассмотрения прошу направить на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в учреждении. | ||
____________________/ (подпись Заявителя) | ________________________/ (фамилия) | "____" _____________ 20___ г. (дата) |