В | |||||||
(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства) | |||||||
от | , | ||||||
(Ф.И.О. (при наличии) Заявителя) | |||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||
(указывается полный адрес места жительства) документ, удостоверяющий | |||||||
личность | |||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||
контактный телефон: | |||||||
адрес электронной почты: | |||||||
Действующего в своих интересах/в интересах | |||||||
(нужное подчеркнуть; указать данные лица, в интересах которого действует Заявитель) | |||||||
на основании | |||||||
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилых помещений и коммунальных услуг мне и членам моей семьи, в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении по адресу: __________________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Степень родства | Семейное положение | Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, дата рождения, место рождения/номер актовой записи о рождении ребенка, место государственной регистрации, дата регистрации) | Наличие права Заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (с указанием наименования) | Гражданство | СНИЛС |
Сведения о иных лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту моего жительства: ______________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных в иных жилых помещениях:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Степень родства с Заявителем | Семейное положение | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Адрес регистрации | Гражданство | СНИЛС |
Сведения о жилом помещении:
Кем является Заявитель | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Причина выбытия правообладателя жилого помещения | |
Регион отбывания наказания | |
Реквизиты свидетельства о смерти | |
Номер актовой записи о смерти | |
Дата выдачи | |
Место государственной регистрации | |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Ф.И.О. физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Сведения о моих доходах, доходах членов семьи (в т.ч. проживающих по иным адресам)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Вид дохода | Размер дохода/Причина отсутствия дохода | Место работы |
Выплату субсидии прошу осуществлять через: - банк или иную кредитную организацию ______________________________________ _________________________________________________________________________; (наименование банка, лицевой счет) - организацию почтовой связи/ |