"Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по осуществлению социальной
поддержки в форме ежегодной денежной
выплаты на оздоровление лицам,
удостоенным звания "Ветеран
труда Пермского края"
ФОРМА
Руководителю _________________________________ _________________________________ (наименование подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения в сфере предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной денежной выплаты на оздоровление ветерану труда Пермского края | |
1.1. ФИО | ||||||||||||||||
1.2. Ежемесячный доход семьи в рублях | ||||||||||||||||
1.3. Контактный телефон | 1.4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) | 1.5. Индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||||||||||
1.6. Паспорт | Серия, номер | 1.7. Дата рождения | Число | Месяц | Год | |||||||||||
Кем и когда выдан | ||||||||||||||||
1.8. Адрес постоянного места жительства | Индекс | Район | ||||||||||||||
Населенный пункт | Дом | Корпус | Квартира | |||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||
1.9. Место работы, в том числе: | ||||||||||||||||
1.9.1. по трудовому договору | ||||||||||||||||
1.9.2. по договору гражданско-правового характера | ||||||||||||||||
1.9.3. осуществляю индивидуальную предпринимательскую деятельность (деятельность крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица) | ||||||||||||||||
Заполнил(а) собственноручно | Дата составления | Число | Месяц | Год | ||||||||||||
Подпись заявителя | ||||||||||||||||
Прошу осуществлять выплату через доставочное предприятие/кредитную организацию (нужное указать): | Дата составления | Число | Месяц | Год | ||||||||||||
Указать номер счета и отделение кредитной организации (при наличии) | Подпись | |||||||||||||||
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых, пенсионных и других органах | Подпись | |||||||||||||||
Сведения о доходах от сдачи в аренду (найм) имущества | ||||||||||||||||
N п/п | Наименование имущества | Собственник | Стоимость (руб.) | Доход от сдачи в аренду (наем) имущества (руб.) | ||||||||||||
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.) | ||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
Акции (доли) в управлении собственностью организации | ||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска) | ||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
Сведения о получаемых гражданином алиментах и процентах по банковским вкладам | ||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
Итого: | ||||||||||||||||
Подпись заявителя | Дата | Число | Месяц | Год | ||||||||||||
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: 1. копия паспорта; 2. копия удостоверения ветерана труда Пермского края серии _____ N _________, выданного _______________________________________________________________ (наименование территориального, межрайонного территориального управления Министерства социального развития Пермского края) "____" _____________ 20___ г.; (дата выдачи) 3. документы, подтверждающие ежемесячные доходы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать наименование, реквизиты, период, за который представляются сведения о доходах) В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований (перемена места жительства (регистрации), возникновение права на получение мер социальной поддержки по другому основанию) или прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 10 рабочих дней с момента их наступления и представить документы, подтверждающие указанные обстоятельства. Проинформирован(а), что ежегодная денежная выплата на оздоровление назначается сроком на один год при условии, что ежемесячный доход не превышает двукратной величины прожиточного минимума, установленной в Пермском крае для пенсионеров. | |
___________________ (подпись заявителя) | /_______________________________/ (фамилия, инициалы) |
"___" ____________ 20__ года _________________________________________________________________________ линия отреза Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _____________________________________________________________________ | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
"