НАПРАВЛЕНИЕ N ___________
СНИЛС ________________ Дата направления
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
1. код категории льготы
┌═┬═┬═‰
└═┴═┴═…
2. Номер страхового полиса ОМС (пациента)
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
---------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О. (последнее - при наличии):
-----------------------------------------------------------
4. Пол: 1 - муж. 2 - жен.
---------------------------------------------------------------
5. Дата рождения: __.___._____ г.р.
---------------------------------------------------------------
6. Документ, удостоверяющий личность: серия ____ ______, N ________
---------------------------------------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: Республика Башкортостан,
г. __________________________________ ул. ________________________________,
д. ______, кв. ____.
---------------------------------------------------------------------------
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 -
организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 -
неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │ 7 - член семьи
военнослужащего; 8 - БОМЖ
---------------------------------------------------------------------------
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена