Председателю Комиссии
Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан по отбору
и направлению граждан Российской
Федерации на оказание
специализированной,
высокотехнологичной медицинской
помощи
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
_________________________________
проживающего(ей) по
адресу __________________________
_________________________________
тел: ____________________________
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы для направления на оказание
специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи в федеральный
медицинский центр ______________________________________________________ по
профилю "_____________".
Проинформирован, что в случае отказа от поездки в федеральное
медицинское учреждение обязуюсь оповестить Министерство здравоохранения
Республики Башкортостан. Повторное направление документов будет
организовано в установленном законодательством порядке.
Проинформирован, что основанием для госпитализации в медицинскую
организацию, оказывающую специализированную, высокотехнологичную помощь,
является решение Комиссии медицинской организации (федеральной медицинской
организации).
Информирован, что выделение плановых объемов (квот) входит в полномочия
Министерства здравоохранения Российской Федерации.