Протокол заседания
Комиссии Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан по отбору и направлению граждан
в федеральные медицинские организации
N ________ "__" _________ 20__ г.
Ф.И.О. (последнее - при наличии) пациента: ________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Место жительства: Республика Башкортостан, г. ____________________________,
район ____________________, ул. __________________, дом __________________,
кв. ___________________.
Диагноз заболевания: ______________________________________________________
Код по МКБ-10: ____________________________________________________________
Инвалидность: есть (_______ гр.), нет (нужное подчеркнуть)
Рассмотрены:
___________________________________________________________________________
┌═‰ личное заявление гражданина и (или) его законного представителя
└═…
┌═‰ согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его
└═…
законного представителя
┌═‰ выписка из медицинской документации пациента
└═…
┌═‰ копия документа, удостоверяющего личность пациента
└═…
┌═‰ полис обязательного медицинского страхования пациента
└═…
Заключение
1. Показано направление пациента в медицинскую организацию
___________________________________________________________________________