г. Мурманск | ____ _____________ _____ г. | ||||
Я, ______________________________________________________________________, | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) | |||||
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ | |||||
, | |||||
серия _____________ N ________________ | |||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||
, | |||||
(когда и кем выдан) | |||||
действующий(ая) от имени _________________________________________________ | |||||
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) | |||||
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________, | |||||
серия _____________ N ________________ | |||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||
, | |||||
(когда и кем выдан) | |||||
в качестве законного представителя, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку операторами - администрацией города Мурманска (г. Мурманск, пр-т Ленина, д. 75), комитетом по физической культуре, спорту и охране здоровья администрации города Мурманска (г. Мурманск, ул. Профсоюзов, д. 20) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мной в целях _____________________________________ | |||||
(указать цель: присвоение/подтверждение/лишение/восстановление спортивного разряда) | |||||
на обработку моих персональных данных: фамилии, имени, отчества (при наличии), года, месяца, дня и места рождения, сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа), сведений об адресе места жительства, номере мобильного телефона, сведений о физкультурно-спортивной организации, образовательной организации, к которой принадлежу, а также иных сведений, содержащихся в документах, направляемых в комитет по физической культуре, спорту и охране здоровья администрации города Мурманска. | |||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий (операций) или совокупности действий (операций) в отношении моих персональных данных для достижения указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может совершаться с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва согласия. Настоящее согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. Права, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", мне разъяснены. | |||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||