Место

для

фотографии

Фамилия

Имя

Отчество

     (при наличии)

1. Число, месяц, год и место рождения

2. Образование (когда и какие образовательные организации окончил(а), направление подготовки или специальность, квалификация по диплому)

3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения, номера дипломов, аттестатов)

4. Сведения об участии в конкурсных и (или) аттестационных комиссиях

и (или) комиссиях по проведению оценки профессионального уровня претендентов федеральных государственных органов, государственных органов субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций с указанием срока

5. Место работы на дату подачи настоящих сведений

6. Области и виды профессиональной служебной деятельности, в которых

могу выступать в качестве независимого эксперта:

N

п/п

Область профессиональной служебной деятельности

Вид профессиональной

служебной деятельности

7. Сведения о готовности к участию в работе аттестационных, конкурсных и иных комиссий:

Аттестационная комиссия

Конкурсная комиссия

Комиссия по проведению оценки профессионального уровня претендентов

Аттестационная комиссия, конкурсная комиссия, комиссия по проведению оценки профессионального уровня претендентов

Комиссия по формированию и подготовке резерва управленческих кадров в Воронежской области

8. Личные сведения:

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Место регистрации

ИНН (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     (при наличии)

Номер телефона

Адрес электронной почты

9. Дополнительные сведения (на усмотрение кандидата)

Подтверждаю достоверность и полноту представленных сведений и даю свое согласие на включение в Реестр независимых экспертов.

"___" ______________ 20__ г.

____________________

(подпись)"

Заместителю руководителя

аппарата Губернатора и

Правительства Воронежской

области - руководителю управления

государственной службы и кадров

Правительства Воронежской области

_________________________________

     (инициалы, фамилия)

Запрос о приглашении

независимого эксперта

     (независимых экспертов)

Прошу предоставить сведения о независимом эксперте (независимых экспертах) для включения в состав _______________________________________

(наименование комиссии)

_________________________________________________________________________,

(наименование государственного органа Воронежской области)

являющемся специалистом в следующих областях и видах профессиональной служебной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

по вопросам кадровых технологий и гражданской службы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Планируемые даты проведения заседания комиссии, иных оценочных процедур:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность

_________________

(подпись)

______________________________

(фамилия, инициалы)"