Учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Новоуренгойская центральная городская больница" Адрес: 629300, Ямало-Ненецкий автономный округ, город Новый Уренгой, ул. Геологоразведчиков, 7, Тел.: 8 (34949) 4-52-97 E-mail: cgb-urengoy@yandex.ru, info@nur-cgb.yamalmed.ru | Гражданин: Ф.И.О. _______________________________ Адрес, телефон: _______________________ _____________________________________ Паспорт: _____________________________ выдан: _______________________________ ИНН ________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования _____________________________________ Банковские реквизиты _________________ _____________________________________ |
__________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) МП | __________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) |