О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 10 января 2023 года N 2
Приложение 1
к Порядку
предоставления компенсации расходов по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг в Республике Крым
ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | ||||
В _____________________________________________________________________ (наименование органа труда и социальной защиты населения) | ||||
Гражданин _____________________ Представитель __________________ | ||||
N _________________ от ________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||
Дата рождения __________________________________ СНИЛС ________________________________________ Тел. ___________________________________________ Адрес электронной почты _________________________ | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа | |||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||
Кем выдан | Место рождения | |||
Адрес регистрации по месту жительства на территории Республики Крым __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Республики Крым (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Республики Крым) _________________________________________________________________________ | ||||
Сведения о представителе | ||||
Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________ СНИЛС __________________________________________________________________ Тел. ______________________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа | |||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||
Кем выдан | Место рождения | |||
Причина отнесения гражданина к отдельным категориям граждан _________________ __________________________________________________________________________ (указать льготную категорию) Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию ___________ _________________________________________________________________________ Срок действия льготной категории ___________________________________________ | ||||
Сведения о жилом помещении, в котором гражданин зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||
Вид жилого помещения | ||||
Номер лицевого счета | ||||
Кем является гражданин | ||||
Сведения о правообладателе жилого помещения | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Дата рождения (если есть) | ||||
СНИЛС (если есть) | ||||
Кем является правообладатель жилого помещения | ||||
Кадастровый номер жилого помещения | ||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | ||||
Наименование документа | ||||
Номер документа | ||||
Дата выдачи документа | ||||
Орган, выдавший документ | ||||
Сведения о договоре найма жилого помещения | ||||
Наименование документа | ||||
Номер документа | ||||
Дата выдачи документа | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма | ||||
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | ||||
Вид отопления (вид отопления подвид (если есть)) | ||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с гражданином по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с гражданином (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | ||||||
2 | ||||||
... | ||||||
Результат предоставления услуги хочу получить: в бумажном виде:
в электронном виде:
| |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов |
1 | |
2 | |
... | |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||
___ _____________ 20___ г. (дата) | ________________ (подпись) | ______________________ (инициалы, фамилия) |