Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | |||||||||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя | |||||||||
(представителя) полностью) | |||||||||
(дата рождения) | |||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||
(номер контактного телефона) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение извещателей дымовых автономных | |||||||||
Прошу предоставить извещатели дымовые автономные для установки в жилом помещении по месту проживания моей семьи по адресу: ______________________________________________________________ в количестве ____________ штук (исходя из количества комнат в квартире, жилом доме). Категория семьи (нужное отметить): ____ многодетная семья; ____ семья, имеющая детей, находящаяся в социально опасном положении; ____ семья, имеющая детей-инвалидов (ребенка-инвалида), в том числе усыновленных (удочеренных), пасынков, падчериц, а также подопечных, переданных на воспитание в приемную семью, проживающих совместно. Уведомление о предоставлении извещателей дымовых автономных прошу направить (нужное отметить): | |||||||||
смс-уведомлением на номер: ____________; | в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме); | на бумажном носителе по почте; | на бумажном носителе с нарочным. | ||||||
Уведомление об отказе в предоставлении извещателей дымовых автономных прошу направить (нужное отметить): | |||||||||
в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме); | на бумажном носителе по почте; | на бумажном носителе с нарочным. | |||||||
К заявлению прилагаю: | |||||||||
1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (членов семьи), свидетельства о рождении детей), на __ л. в 1 экз. | |||||||||
2. Копии документов, подтверждающих регистрацию заявителя и членов его семьи по месту жительства или по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства) в городе Красноярске, на __ л. в 1 экз. | |||||||||
3. Документы, подтверждающие факт усыновления (удочерения) ребенка (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка, свидетельства об усыновлении (удочерении), установления опеки (попечительства) над ребенком, передачи ребенка на воспитание в приемную семью (копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя), договора о приемной семье), на __ л. в 1 экз. | |||||||||
4. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя, и копия доверенности, подтверждающей полномочия по представлению интересов заявителя, на __ л. в 1 экз. | |||||||||
5. Документ, подтверждающий обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения (для детей в возрасте до 23 лет), на __ л. в 1 экз. | |||||||||
6. Согласие на обработку персональных данных, на __ л. в 1 экз. | |||||||||
7. Копия справки, подтверждающей факт установления ребенку (детям) инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, на __ л. в 1 экз. | |||||||||
8. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. | |||||||||
Итого: приложения на _______________ листах. Я, ____________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) обязуюсь произвести установку полученных извещателей дымовых автономных в жилом помещении, в котором проживает моя семья, и содержать их в работоспособном состоянии, обеспечивая по мере необходимости замену элементов питания. | |||||||||
___________________________________ (подпись и расшифровка) | |||||||||
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении извещателей дымовых автономных, подтверждаю. О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление извещателей дымовых автономных, обязуюсь своевременно сообщить в уполномоченное учреждение. | |||||||||
"__" ____________ 20__ г. | _____________________________ (подпись заявителя) | ||||||||