Начальнику территориального отделения Краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" по _____________________________________ (наименование ТО КГКУ "УСЗН") _____________________________________ (Ф.И.О. начальника) от ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _____________________________________ Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _____________________________________ _____________________________________ Контактный телефон: ___________________ | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации стоимости проезда к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения беременных женщин и обратно (далее - компенсация стоимости проезда) | ||||||||||||||||||
В соответствии с Законом Красноярского края от 30.06.2011 N 12-6043 "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин в Красноярском крае" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда: | ||||||||||||||||||
1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: __________________________________________________________________________ (наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации индивидуального лицевого счета: ________________________________________ | ||||||||||||||||||
3. Компенсацию стоимости проезда прошу: Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) | ||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||
открытый в _______________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации) | ||||||||||||||||||
4. Выплатить через отделение почтовой связи N _______________________________. | ||||||||||||||||||
5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить): - по электронной почте (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме); - путем почтового отправления; - в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг Красноярского края (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме) | ||||||||||||||||||
6. Имею следующие доходы (при их наличии): | ||||||||||||||||||
Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения | Сумма дохода за 3 месяца (руб.) | Наименование и адрес организации, где получены доходы |
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей | ||
Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе | ||
Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний | ||
Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность | ||
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям) | ||
Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам |
7. Сведения о медицинских документах:
N | Наименование документа | Номер, дата выдачи документа | Наименование, ИНН медицинской организации, выдавшей документ |
1 | документ, подтверждающий направление по медицинским показаниям заявителя по заключению врачебной комиссии медицинских организаций, являющийся основанием для проезда заявителя к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения и обратно | ||
2 | документ, подтверждающий факт проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения заявителя (медицинская выписка или справка) |
8. Сведения о супруге заявителя и детях заявителя (при наличии) (фамилия, имя, отчество (при наличии): супруг: __________________________________________________________________; дети: ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
9. К заявлению прилагаются следующие документы: |
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на _____ листах. Достоверность и полноту сведений, представленных мною в территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||
"__" ____________ 202_ г. _______________________ | ||
(дата) | (подпись заявителя) | |
N ______________________ рег. номер заявления | ||
Принял документы | ||
Дата | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва