В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения, предоставляющего
государственную услугу)
От ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
тел.: _____________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | Гражданство |
Место работы ______________________________________________________________
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою
в браке, в разводе, вдовец (вдова)) _______________________________________
Сведения о представителе заявителя: _______________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
тел.: _____________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места
жительства по месту пребывания:
___________________________________________________________________________
Сведения о лицах, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства: