Форма
В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) третьего ребенка или последующих детей
до достижения ребенком возраста трех лет
1. Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Наименование документа | Дата рождения | ||
Серия и номер | Место рождения | ||
Дата выдачи | Гражданство | ||
Кем выдан |
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС):
- | - | - |
Адрес места жительства ____________________________________________________
______________________________________________, тел.: _____________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
2. Прошу назначить ежемесячную выплату в связи с рождением
(усыновлением) третьего ребенка или последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
1. |
3. Сведения о доходах семьи:
N | Вид получаемого дохода | Сумма дохода за 12 мес. (руб., коп.) |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | |
2. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | |
3. | Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации | |
4. | Сведения о выплате пособия по безработице (материальной помощи и иных выплат безработным гражданам, о стипендии и материальной помощи, выплачиваемой гражданам в период прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости; о выплате безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также о выплате несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах) | |
5. | Сведения о получении пособия по временной нетрудоспособности, пособия по беременности и родам, а также единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации | |
6. | Сведения о ежемесячных страховых выплатах по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |
7. | Справка из военного комиссариата о призыве родителя (супруга родителя) на военную службу |
4. Для назначения пособия прилагаю следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;