N запроса | |||||
Данные заявителя (физического лица) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
В ____________________________________
(наименование органа
местного самоуправления)
от _____________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении муниципального образования, на территории
которого ребенок-сирота или ребенок, оставшийся
без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
подлежит обеспечению жилым помещением
1. Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,
удостоверяющий личность: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона, адрес электронной почты: ______________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается при наличии)
являюсь
┌═‰