N запроса | |||||
(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги) | |||||
Данные заявителя (физического лица) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
В орган исполнительной власти
(орган местного самоуправления
или государственную
(муниципальную) организацию)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились
к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,
удостоверяющий личность: _________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона, адрес электронной почты: ______________________________
__________________________________________________________________________,