О внесении изменений в отдельные приказы службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области

В службу потребительского рынка и лицензирования Иркутской области

Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре

Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ

Информация о заявителе:

(полное наименование организации, организационно-правовая форма)

Местонахождение организации

;

(юридический адрес)

ИНН

;

КПП

;

ОГРН

;

телефон

;

электронная почта

;

наименование банка

;

номер расчетного счета

.

Уполномоченное лицо (отметить нужное):

руководитель организации;

сотрудник организации, представитель по доверенности

(фамилия, имя, отчество, номер телефона,

паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения))

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) N 38РПО___________ на срок: ____________________.

(указать срок в месяцах)

Выберите тип объекта, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (отметить нужное):

стационарный объект;

нестационарный объект;

вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет), водное судно, воздушное судно

Кадастровый номер объекта

Адрес объекта

Уточнение к адресу:

(наименование объекта; координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект)

КПП объекта

Тип объекта общественного питания

(ресторан, бар, кафе, буфет)

Объект общественного питания расположен в многоквартирном доме и (или) на прилегающей к нему территории (отметить нужное)

да

нет

Общая площадь зала обслуживания посетителей <6>

Право на объект общественного питания зарегистрировано в ЕГРН (отметить нужное)

да

нет

Описание местоположения

(адрес, наименование объекта, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект)

КПП объекта

Тип объекта общественного питания

(ресторан, бар, кафе, буфет)

Идентификационный номер, категория объекта

(вагон, водное судно, воздушное судно; регистрационный номер)

Тип объекта общественного питания

(ресторан, бар, кафе, буфет)

выберите, если на объекте будет осуществляться розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 16,5% объема готовой продукции

Решение о продлении срока действия лицензии либо об отказе в ее продлении прошу:

(отметить один вариант):

выдать в МФЦ;

направить почтовым отправлением по следующему адресу:

(указать адрес)

направить в форме электронного документа по следующему адресу:

(указать адрес)

1.

Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии

_____ л.

2.

Копия документа, подтверждающего наличие стационарного объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного объекта общественного питания

_____ л.

3.

Копия документа, подтверждающего наличие объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, схемы объекта общественного питания

_____ л.

4.

Копия документа, подтверждающего наличие вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде и (или) права заявителя оказывать в вагоне-ресторане (вагоне-кафе, вагоне-буфете, вагоне-баре), на водном судне услуги общественного питания

_____ л.

5.

Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации

_____ л.

6.

Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации

_____ л.

7.

Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного питания по местонахождению обособленного подразделения организации

_____ л.

(должность)

М.П. <10>

(подпись)

(Ф.И.О.)

Время приема заявления:

с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин. Продолжительность ____________________

(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного

пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления)

(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления)