Действующий

О внесении изменений в распоряжение от 20.01.2022 N 4-р

В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление о назначении регионального материнского (семейного) капитала на первого ребенка


ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения


Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Гражданство


Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)


Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)


Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

___________________________________________________________________________

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона

Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена,

отчества) заявителя со дня его рождения)

да, ___________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),

свидетельство о заключении брака) <*>

нет