Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, а также с подозрением на онкологические заболевания на территории Удмуртской Республики (с изменениями на 27 февраля 2023 года)

                                        (Реквизиты направившей организации)

         Эпикриз для представления на междисциплинарный консилиум

Ф.И.О.

Дата рождения/возраст

Данные медицинского полиса, страховая компания            N _______________

Адрес:

___________________________________________________________________________

Основной диагноз:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Стадия ____________________________________________________________________

Клиническая группа ________________________________________________________

Диагноз (МКБ - 10)_________________________________________________________

Гистологическое заключение N      от

Данные обследования:

Клинический анализ крови: Lei- Er - Tr- Hb - п- с - м - СОЭ -

Биохимический анализ крови: АЛТ - АСТ- глюк - креатинин - мочевина-

ЭКГ от

Консультация специалистов при наличии сопутствующей патологии

УЗИ ОБП, ОМТ: от            где проведено

Рентгенодиагностические обследования:

КТ ОГК, ОБП, ОМТ: от        где проведено

Эндоскопические исследования от       где проведено

Проведенное лечение:

Лечащий врач

                       (подпись) (фамилия полностью)