Министру социального развития
Оренбургской области
от __________________________,
фамилия, имя, отчество
(при наличии)
_____________________________,
(наименование категории)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________
_____________________________,
номер телефона: ______________
паспорт: серия _____ N _______
Заявление
о распоряжении средствами сертификата
на приобретение технических средств
реабилитации регионального перечня
Прошу направить средства в размере _________________ руб. ________ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в счете, прилагаемом к настоящему
заявлению, на оплату стоимости (части стоимости) приобретаемого
технического средства реабилитации регионального перечня __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации регионального перечня)
Средства в размере ________ руб. ______ коп. ______________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
обязуюсь оплатить самостоятельно без последующей компенсации из средств