Директору
_________________________________
_________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_________________________________
телефон _________________________
e-mail: _________________________
место работы ____________________
_________________________________
паспорт серия _______ N _________
_________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Заявление
Прошу предоставить путевку в лагерь с дневным пребыванием (ЛДП) при
____________________________ на период ___________________ (смена ________)
моему ребенку ____________________________________________________________,
(фамилия, имя) (число, месяц, год рождения),
обучающемуся _____________________________________________________________.
(наименование ОУ, класс/группа)
Сообщаю следующие сведения:
Таблица 1
N п.п. | Категория | Варианты ответа | Прилагаемый документ | |
1. | Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей | нет | да | ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью |
2. | Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца | нет | да | справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения |
3. | Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | нет | да | документ, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 03.08.2017 N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области" |
4. | Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице | нет | да | справка из Государственного казенного учреждения службы занятости населения Свердловской области "Нижнетагильский центр занятости" |
5. | Ребенок из многодетной семьи | нет | да | ксерокопия удостоверения многодетной семьи |
6. | Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области | нет | да | прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия |
7. | Ребенок гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", лиц, принимающих (принимавших) участие (включая получивших ранение и погибших) в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области | нет | да | справка с места работы (службы) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка |
Имею право на внеочередное/первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки, что подтверждаю документом:
Таблица 2