В администрацию города Пензы
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица или полное наименование
юридического лица)
____________________________________________________
____________________________________________________
(сведения о месте жительства физического лица или
месте нахождения юридического лица)
____________________________________________________
____________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность
гражданина, или основной государственный
регистрационный номер юридического
лица - ОГРН, ИНН)
представитель заявителя: ___________________________
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
заявителя)
документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя: ___________________________
____________________________________________________
(реквизиты документа)
Контактная информация:
почтовый адрес: ____________________________________
адрес электронной почты: ___________________________
номер телефона: ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении соответствия разрешенного использования