_______________________________ Наименование ИОГВ (администрации МО) РС(Я) Ф.И.О. должностного лица от _____________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения ___________________ адрес места жительства (по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания): _______________________________ _______________________________ _______________________________ паспорт: серия ____ номер _________ _______________________________ _______________________________ (кем и когда выдан) телефон ________________________ СНИЛС ________________________ | ||
Заявление о назначении единовременной выплаты лицам, направленным (командированным) из Республики Саха (Якутия) в Донецкую Народную Республику, Луганскую Народную Республику, Запорожскую область, Херсонскую область, и членам их семей | ||
В соответствии с порядком предоставления единовременных выплат лицам, направленным (командированным) из Республики Саха (Якутия) в Донецкую Народную Республику, Луганскую Народную Республику, Запорожскую область, Херсонскую область, и членам их семей, утвержденным постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от "__" _________ 2023 г. N___, прошу назначить единовременную выплату ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (Ф.И.О.) | ||
в соответствии с подпунктом _______ (указать 1 или 2) пункта 2 порядка. | ||
Уведомляю, что в период с ___.___. 20___ по ___.___. 20___ ________________________________________________________________ (Ф.И.О. сотрудника организации) | ||
был направлен (командирован) ________________________________________________________________ (наименование организации, направившей сотрудника) | ||
в Донецкую Народную Республику, Луганскую Народную Республику, Запорожскую область, Херсонскую область. | ||
Выплату прошу перечислить на банковский счет в кредитной организации ________________________________________________________________ (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации) ________________________________________________________________. | ||
К заявлению прилагаю: 1) 2) 3) | ||
"___" ___________ 20__ г. | ________________ ___________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи) | |
Примечание: Выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления денежных выплат и проведения статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в ИОГВ (администрацию МО) РС(Я) документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Оставляю за собой право отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в ИОГВ (администрацию МО) РС(Я). В этом случае ИОГВ (администрация МО) РС(Я) прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через три года с даты прекращения обязательств сторон. Соглашаюсь с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленных целей обработки. Обязуюсь уведомлять в письменной форме ИОГВ (администрацию МО) РС(Я) о выезде на постоянное место жительства за пределы Республики Саха (Якутия), изменении банковского счета в кредитной организации в десятидневный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств. | ||
"___" ___________ 20__ г. | ________________ ___________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи) | |