"Приложение N 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
за счет средств областного бюджета
ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | ||
В | ГКУ "Центр социальной защиты по | " |
(наименование района, города) | ||
Заявитель | |||
Представитель | |||
N _______________ от _______________ |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) |
Дата рождения __________________________ СНИЛС ________________________________ Тел. ___________________________________ Адрес электронной почты ________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Волгоградской области __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Волгоградской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Волгоградской области) __________________________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. ___________________________________________ Адрес электронной почты ________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан | |||
(указать льготную категорию) | |||
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию | |||
Срок действия льготной категории | |||
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||
Вид жилого помещения | |
Номер лицевого счета | |
Кем является гражданин | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | если есть |
СНИЛС | если есть |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с гражданином по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг |