"Приложение 4
к Порядку
Образец
В | ||||
(наименование, адрес медицинской организации) | ||||
СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну | ||||
Я, | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): ________________ _________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: | ||||
наименование документа | серия | ||
номер | дата выдачи | ||
кем выдан | дата рождения |
в целях назначения мне ежемесячного социального пособия в соответствии с законом области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической недостаточностью, получающим лечение методом диализа" даю согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну: моих сведений, сведений ребенка, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), а именно: | ||||
(указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну) | ||||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Подтверждаю согласие на разглашение указанных мною сведений казенному учреждению Вологодской области "Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество)". | ||