О внесении изменений в постановления Правительства области от 8 февраля 2016 года N 101 и от 15 февраля 2016 года N 114

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячного социального пособия

Прошу назначить

,

(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

,

     (указываются на основании записи в паспорте)

дата рождения гражданина-доверителя

,

документ, удостоверяющий личность гражданина-доверителя:

,

(серия, N, дата выдачи, кем выдан)

ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа".

1. Сообщаю:

сведения о регистрации по месту жительства гражданина-доверителя:

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

контактный телефон: ______________________________________.

2. Выплату прошу производить через:

1) отделение почтовой связи (индекс отделения почтовой связи может быть указан в случае отсутствия в населенных пунктах кредитных организаций, достижения заявителем возраста 80 лет или наличия у заявителя инвалидности I группы) _________________________________________________________________________,

2) кредитную организацию

.

     (N счета и наименование кредитной организации)

3. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности получателя ежемесячного пособия извещать в срок не позднее 5 дней КУ ВО "Центр социальных выплат" об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячного социального пособия.

"__"_______________ 20__ г.

(подпись представителя заявителя)

"__"_______________ 20__ г.

N _____

     (дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)".