"Приложение 3
к Порядку
Образец
В казенное учреждение Вологодской области "Центр социальных выплат" | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя) | |||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия) | |||||
телефон: | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить | |||||
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя) | |||||
на него/его ребенка (подопечного) (ненужное зачеркнуть) | |||||
, | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка) | |||||
сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): | |||||
; | |||||
(указываются на основании записи в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
сведения о регистрации по месту пребывания ребенка (подопечного): | |||||
, | |||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | |||||
телефон: _________________________________________________________________, дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца в соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация). | |||||
Прошу перечислять компенсацию | |||||
. | |||||
(номер счета и наименование кредитной организации или индекс отделения почтовой связи) | |||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные: | |||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях (в том случае, если заявителем является родитель ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения ребенка | |
Место регистрации рождения | |
Если не представлена копия свидетельства о смерти кормильца | |
Ф.И.О. умершего кормильца | |
Дата рождения умершего кормильца | |
Дата смерти | |
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти | |
Дата регистрации смерти | |
Если не представлена копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС | |
Ф.И.О. умершего кормильца | |
Дата рождения умершего кормильца | |
Наименование уполномоченного органа, выдавшего удостоверение | |
Дата выдачи удостоверения | |
Если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме в образовательной организации, с указанием срока обучения (в случае, если заявителем является ребенок умершего кормильца, достигший возраста 18 лет) | |
Образовательная организация | |
Если не представлена копия акта уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка) | |
Дата установления опеки | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(подпись представителя заявителя) | |||
"__"________________ 20__ г. | N ____ регистрации | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||