В ____________________________
_____________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о предоставлении выплаты на обеспечение детей первого - второго года жизни
специальными молочными продуктами детского питания
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Гражданство |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) | |
Адрес регистрации по месту жительства | Почтовый индекс | |
Наименование региона, района | ||
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания | Почтовый индекс | |
Наименование региона, района | ||
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического
проживания: _______________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения,
квартиры)