Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
единовременной денежной выплаты семье
гражданина, принимающего (принимавшего)
участие в специальной военной операции
на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области и Херсонской области
или призванного на военную службу
по мобилизации в Вооруженные Силы
Российской Федерации в соответствии
с Указом Президента Российской Федерации
от 21 сентября 2022 года N 647
"Об объявлении частичной мобилизации
в Российской Федерации" либо
заключившего контракт о прохождении
военной службы в период
с 1 марта по 31 декабря 2023 года
Форма
СПИСОК лиц, претендующих на получение единовременной денежной выплаты семье гражданина, принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области или призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования,
расположенного на территории Свердловской области)
Номер строки | Сведения о лице, претендующем на получение единовременной денежной выплаты * | Адрес проживания лица, претендующего на получение единовременной денежной выплаты | Контактные данные лица, претендующего на получение единовременной денежной выплаты | Реквизиты кредитной организации для перечисления единовременной денежной выплаты | Ф.И.О. гражданина, принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области или призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации | Степень родства * | ||||||||||
фамилия | имя | отчество (при наличии) | дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) | страховой номер индивидуального лицевого счета (000-000-000-00) | населенный пункт | улица | номер дома | номер корпуса | номер квартиры | номер телефона | адрес электронной почты (при наличии) | наименование кредитной организации | номер лицевого счета в кредитной организации | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
________________
* В соответствии с пунктом 2 Порядка и условий предоставления единовременной денежной выплаты семьям отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, утвержденных Правительством Свердловской области.
Должностное лицо уполномоченного органа муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области | ||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||
(дата) | ||||||