УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ | |
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ | ДА |
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ДА |
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ДА |
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ДА |
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | ДА |
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ | ДА |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК В |
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | |||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||
1.1. ДЫХАНИЕ | |||||||||
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО | НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ | ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД | ТРАХЕОСТОМИЯ | ||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | |||||||||
В НОРМЕ | СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ | ГЕМАТОМЫ, РАНЫ | ПРОЛЕЖНИ | ||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
1.3. ЗРЕНИЕ | |||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) | СНИЖЕНО | ПОТЕРЯНО | ||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ||||||||
ДА | ДА | ||||||||
1.4. СЛУХ | |||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ | СНИЖЕН | ПОТЕРЯН | ||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | ||||||||
ДА | ДА | ||||||||
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | |||||||||
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ | ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ | ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ | |||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
1.6. МАССА ТЕЛА | |||||||||
В НОРМЕ | ИЗБЫТОЧНАЯ | НЕДОСТАТОЧНАЯ | |||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА | |||||||||
НЕ БЫЛО | БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА) | БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ) | |||||||
ДА | ДА | ДА |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК В |
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ | ||||||||||
ПОСТОЯННЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ | ||||||||||
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ | ||||||||||
ЧАСТЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ | ||||||||||
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | ИНЫЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ | ||||||||||
В ЖЕЛУДКЕ | В КИШЕЧНИКЕ | В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ | В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ | ||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||
ВИД | ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ | ||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ | ||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК В |
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | |||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | |||||
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) | |||||
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ | |||||
Записано со слов с устного согласия | |||||
ВИД | ПОДТВЕРЖДЕНИЕ | С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ) | |||
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ | ДА | ||||
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА | ДА | ||||
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) | ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||||
Записано со слов с устного согласия (согласовано) | Внесено на основании наблюдения | ||||
ВИД | ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ | ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА | НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | ||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ | ДА | ДА | ДА | ||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ | ДА | ДА | ДА | ||
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ) | ДА | ДА | ДА | ||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ | ДА | ДА | ДА | ||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ | ДА | ДА | ДА | ||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ | ДА | ДА | ДА |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК В |
ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК | ДА | ДА | ДА | ДА |
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-СТУПЕНЧАТАЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЬ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ | ДА | ДА | ДА | ДА |
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК | ДА | ДА | ДА | ДА |
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ | ДА | ДА | ДА | ДА |
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ | ДА | ДА | ДА | ДА |
ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ | ДА | ДА | ДА | ДА |
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ) | ДА | ДА | ДА | ДА |
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ | ДА | ДА | ДА | ДА |
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ | ДА | ДА | ДА | ДА |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК В |