Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Белгородской области от 10 декабря 2018 года N 448-пп



ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

ДА

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ДА

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ДА

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ДА

СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

ДА

СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ

ДА

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК В

1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. ДЫХАНИЕ

ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО

НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ

ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД

ТРАХЕОСТОМИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

В НОРМЕ

СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ

ГЕМАТОМЫ, РАНЫ

ПРОЛЕЖНИ

ДА

ДА

ДА

ДА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ)

1.3. ЗРЕНИЕ

В НОРМЕ

В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ)

СНИЖЕНО

ПОТЕРЯНО

ДА

ДА

ДА

ДА

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

ДА

ДА

1.4. СЛУХ

В НОРМЕ

В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ

СНИЖЕН

ПОТЕРЯН

ДА

ДА

ДА

ДА

СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

ДА

ДА

1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ)

ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ

ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ

ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ

ДА

ДА

ДА

1.6. МАССА ТЕЛА

В НОРМЕ

ИЗБЫТОЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА

НЕ БЫЛО

БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА)

БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ)

ДА

ДА

ДА

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК В

1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ

ПОСТОЯННЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ)

1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ)

1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

ЧАСТЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ)

1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ

ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ИНЫЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ

В ЖЕЛУДКЕ

В КИШЕЧНИКЕ

В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

Записано со слов с устного согласия

ВИД

ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК В

ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ)

2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ

Записано со слов с устного согласия

ВИД

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ)

НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ

ДА

ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА

ДА

ГРУППА ЗДОРОВЬЯ

(УКАЗАТЬ)

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Записано со слов с устного согласия (согласовано)

Внесено на основании наблюдения

ВИД

ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ

ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ)

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ

ДА

ДА

ДА

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК В

ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК

ДА

ДА

ДА

ДА

ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-СТУПЕНЧАТАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЬ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ

ДА

ДА

ДА

ДА

СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ)

ДА

ДА

ДА

ДА

ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК В