О внесении изменений в постановление Правительства Белгородской области от 10 декабря 2018 года N 448-пп
Приложение N 1
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 28 июня 2023 г. N 338-пп
Приложение N 5
к Порядку признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
и составления индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
Форма
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||
| ||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | ||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | ||||
___.___._____ |
|
| ||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | ||||
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | ||||||
| ||||||
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН | |||||
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | УЛИЦА (КВАРТАЛ) | |||||
ДОМ | СТРОЕНИЕ | КОРПУС | КВАРТИРА | |||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||
|
|
| ||||
1.4. ЯЗЫК | ||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||
| ||||||
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||
|
| |||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||
|
|
|
| |||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||
|
|
|
| |||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||
|
| |||||
ПРЕКРАТИЛ | НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ОСУЩЕСТВЛЯЕТ | ||||
|
|
| ||||
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||
|
| |||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||
|
|
| ___.___._____ | |||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||
| ||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | ||||
|
|
| ||||
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ||||
|
|
| ||||
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ВЕТЕРАН ТРУДА | ||||
|
|
| ||||
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | |||||
|
| |||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | ||||||
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||
____.____.________ | до ___.___._____ |
| ||||
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||
|
| |||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | ||||
|
| |||||
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | ||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||
____.____.________ | до ____.____.________ |
| ||||
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | ||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | |||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ |
|
|
| |||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ |
|
|
| ||||||
К ОРИЕНТАЦИИ |
|
|
| ||||||
К ОБЩЕНИЮ |
|
|
| ||||||
К ОБУЧЕНИЮ |
|
|
| ||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |
|
|
| ||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ |
|
|
| ||||||
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | |||||||||
|
| ||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | ||||||
|
|
|
| ||||||
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | |||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | ||||||
|
|
|
| ||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | ||||||
|
|
|
| ||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | |||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||
| |||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | |||||
|
|
|
|
| |||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |