Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда",
выдачи дубликата удостоверения "Ветеран труда"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _______________________________________
СНИЛС _______________________________________________
тел.: _______________________________________________
адрес электронной почты: ____________________________
____________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | Гражданство | ||
Место рождения |
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
Дата рождения______________________________
СНИЛС______________________________________
тел.: _____________________________________
адрес электронной почты: __________________
Кем является представитель заявителя:
__ Представитель по доверенности
__ Опекун
__ Попечитель
В связи с чем заявитель повторно обращается за удостоверением "Ветеран
труда" или его дубликатом:
Изменение фамилии, имени или отчества
Укажите фамилию, имя, отчество_____________________________________________
Реквизиты документа, в соответствии с которым меняется фамилия, имя или отчество | |||
Номер документа | Дата | ||
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о перемене фамилии, имени или отчества | |||
__Утрата (кража)