форма
В __________________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения, предоставляющего государственную услугу)
от ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия документа | Код подразделения | ||
Номер документа | Кем выдан |
СНИЛС: ____________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
1. Представитель заявителя:
Сведения о представителе: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия документа | Код подразделения | ||
Номер документа | Кем выдан |
СНИЛС: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
Укажите способ получения социальной поддержки по бесплатному
зубопротезированию:
Через почтовое отделение | |
Адрес получателя | |
Номер почтового отделения | |
Через отделение банка | |
БИК или наименование банка получателя | |
N расчетного счета | |
Корреспондентский счет | |
2. К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п Наименование документов