Согласие
на обработку персональных данных заявителя
(представителя заявителя), обработка персональных данных
Я ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)
паспорт: серия ____ номер ______ дата выдачи: "__" __________ 20__ г.
кем выдан _________________________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю свое согласие _________________________________________________________
(кому, указать наименование органа)
____________________________________________ (далее - Оператор), __________
Зарегистрированному по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
на обработку своих персональных данных на следующих условиях:
1. Оператор осуществляет обработку персональных данных исключительно в
целях предоставления государственной услуги предоставления социальной
поддержки по бесплатному зубопротезированию на территории Республики Алтай.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
фамилия, имя, отчество;
дата, место рождения;
паспортные данные;
контактный телефон;
адрес проживания по данным паспорта и фактический;
сведения о трудовом (страховом) стаже;
сведения о награждении (поощрении);
прочие сведения _______________________________________________________
3. Даю согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то
есть совершение, в том числе следующих действий: обработку, включая сбор,