форма
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на предоставление государственной
услуги)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной выплаты на содержание ребенка в семье
опекуна (попечителя) и приемной семье
Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Тип заявителя _____________________________________________________________
(выбрать один из вариантов: опекун несовершеннолетнего, попечитель
несовершеннолетнего)
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер _____________________ дата выдачи: ___________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (постоянная прописка)/адрес
регистрации по месту временного пребывания (временная прописка) (выбрать
один вариант):
___________________________________________________________________________
Сведения о ребенке: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Место жительства __________________________________________________________
Пол (нужное подчеркнуть): мальчик/девочка, Реквизиты актовой записи о
рождении ребенка:
номер _____________________________ дата __________________________________