ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособия на ребенка на основании Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)
проживающая(ий) по адресу:
зарегистрирован по адресу:
с | по | ||||||||
тел. раб.: | тел. дом.: | ||||||||
предъявлен | паспорт | серия | N | дата выдачи | |||||
выдан: | |||||||||
Прошу назначить пособие на детей:
┌══‰
│ │
└══…
Заявляю, что за период (двенадцать месяцев, предшествующих дате
обращения граждан за назначением пособия на ребенка)
с | по |
общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц, год рождения члена семьи | Степень родства |
составила:
N | Вид получаемого дохода | Сумма дохода за 12 мес. (в руб., коп.) | Место получения дохода с указанием работодателя, юридического или физического лица, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и прочее |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | муж: | |
жена: | |||
2. | Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||
3. | Доходы, получаемые от: - предпринимательской деятельности; - личн. подсобного хоз-ва; - сдачи имущ-ва в аренду; - процентов по вкладам; - прочие доходы | ||
4. | Полученные алименты |
Итого: _______________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях доходов,
влияющих на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в
трехмесячный срок. В случае предоставления заведомо ложных сведений
предупреждена, что несу ответственность согласно действующему