О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 февраля 2017 года N 197

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от ________________________________

,

     (фамилия, имя, отчество представителя)

действующего в интересах _____________

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: _____________

___________________________________

Телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать

(фамилия, имя, отчество доверителя (подопечного))

удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________;

5. _______________________________________________________________.

"__"__________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя ____________________

"__"__________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста ____________________