Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||
от | , | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||
адрес: ______________________________ | |||
, | |||
(адрес проживания) | |||
телефон: ____________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу выдать мне дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное). По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее: ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Испорченное/утраченное удостоверение было выдано ________________________ | |||
. | |||
(указывается орган/организация, выдавший(ая) удостоверение) | |||
К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, сообщаю следующие данные: | |||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения | |
"__"__________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | Подпись заявителя _____________________ | |
"__"__________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | Подпись специалиста ____________________ | |