О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 февраля 2017 года N 197

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от

,

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес: ______________________________

(адрес проживания)

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________;

5. _______________________________________________________________.

"__"__________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя ____________________

"__"__________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста ____________________