О внесении изменений в постановление Правительства области от 5 декабря 2014 года N 1090

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(дата выдачи)

,

(место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: _______________________________

(уполномоченной организации)

в целях предоставления социальных услуг в полустационарной форме на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, законным представителем которого я являюсь __________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

касающихся (нужное отметить "V")

сведений о состоянии здоровья и о наличии/отсутствии у гражданина медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в полустационарной форме;

сведений из истории развития ребенка;

сведений о наличии либо об отсутствии недостатков в физическом и (или) психологическом развитии, содержащихся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах (заключении уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме; выписке из истории развития ребенка; заключении психолого-медико-педагогической комиссии).

Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.

"__"__________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись)".