"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, | ||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
представителя заявителя) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ | ||||||
Прошу назначить | , | |||||
(фамилия, имя, отчество доверителя, | ||||||
, | ||||||
его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | ||||||
родившей(ему)ся | , | |||||
(день, месяц и год рождения) | ||||||
проживающей(ему) по адресу: | , | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | ||||||
(указываются на основании записи в | ||||||
, | ||||||
паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: ___________________________ | ||||||
, | ||||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||||||
СНИЛС _________________________________________________________________, телефоны: _______________________________________________________________, ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией: | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | СНИЛС |
1. | |||
2. |
1. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
место рождения | |
место регистрации рождения | |
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель)) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата установления опеки (попечительства) | |
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
место изменения (перемены) | |
дата изменения (перемены) | |
документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
Ежемесячное пособие в КУ ВО "Центр социальных выплат" было назначено ранее (если ежемесячное пособие было назначено ранее, отметить знаком "V") | ||||
. | ||||
2. Прошу перечислять ежемесячное пособие в _______________________________ | ||||
(наименование кредитной организации и номер счета или номер и адрес почтового отделения (в случаях отсутствия в населенных пунктах кредитных организаций или наличия у заявителя инвалидности I группы)) | ||||
3. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии)), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений. | ||||
"__"______________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | |||
"__"_____________ 20__ г. N _____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||