"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ | |||
Я, | , | ||
(фамилия, имя, отчество, статус по отношению | |||
, | |||
к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | |||
проживающая(ий) по адресу: | |||
, | |||
(указывается адрес фактического проживания) | |||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||
(указываются на основании записи в паспорте | |||
, | |||
или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||
(указываются на основании документа, | |||
, | |||
подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||
телефоны: _______________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: | |||
Наименование | |||
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
СНИЛС _________________________________________________________________, прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | СНИЛС |
1. | |||
2. |
1. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
место рождения | |
место регистрации рождения | |
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель)) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата установления опеки (попечительства) | |
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
место изменения (перемены) | |
дата изменения (перемены) | |
документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
Ежемесячное пособие в КУ ВО "Центр социальных выплат" было назначено ранее (если ежемесячное пособие было назначено ранее, отметить знаком "V") | ||||
. | ||||
2. Прошу перечислять ежемесячное пособие в _______________________________ | ||||
(наименование кредитной организации и номер счета или номер и адрес почтового отделения (в случаях отсутствия в населенных пунктах кредитных организаций или наличия у заявителя инвалидности I группы)) | ||||
3. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии)), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, а также представлять документ, подтверждающий факт наступления такого обстоятельства (в необходимом случае), в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений. | ||||
"__"______________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
"__"_____________ 20__ г. N _____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||