"Приложение N 1
к Положению о проведении
конкурса на лучший социально
значимый проект территориального
общественного самоуправления
города Иркутска"
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на лучший социально значимый проект территориального общественного самоуправления
1. | Номинация | |
2. | Наименование социально значимого проекта | |
3. | Фамилия, имя, отчество заявителя | |
4. | Дата рождения заявителя | |
5. | Телефон заявителя | |
6. | Адрес электронной почты (при наличии) заявителя | |
7. | Адрес места жительства заявителя | |
8. | Наименование ТОС | |
9. | Должность заявителя в ТОС | |
10. | Ф.И.О. руководителя ТОС | |
11. | Телефон руководителя ТОС |
Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие в конкурсе на лучший социально значимый проект территориального общественного самоуправления (далее - конкурс), подтверждаю.
О принятом решении (об отказе в принятии заявки на участие в конкурсе или о принятии заявки на участие в конкурсе, в том числе о дате, времени и месте (адресе) заседания комиссии по проведению конкурса прошу уведомить меня: по телефону, по электронной почте (нужное подчеркнуть).
С условиями проведения конкурса ознакомлен и согласен.
Заявитель | / | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
"___" __________ 20___ г.". | |||
Заместитель мэра - руководитель аппарата
администрации города Иркутска
Е.Е.ВОЙЦЕХОВИЧ