Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме"

В администрацию города Иркутска

Заместителю мэра - председателю

комитета по управлению

____________________________________

округом администрации города Иркутска

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

от

__________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения в многоквартирном доме,

__________________________________________________________________________

либо собственники помещения, находящегося в общей

__________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

__________________________________________________________________________

не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание:

для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

__________________________________________________________________________

(указывается полный адрес:

__________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

__________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственники) помещения в многоквартирном доме:

__________________________________________________________________________

Прошу разрешить

__________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

__________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

__________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ:

с "___" _________________ 20 ___ г. по "___" __________________ 20 ___ г.

(начальный срок работ устанавливается не ранее 45 (сорока пяти) дней с момента подачи заявления)

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ часов в ___________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от "___" ___________ 20___ г. N ______________:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись

<*>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

____________________________________________________________ на _____ листах;

перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение в многоквартирном доме или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

__________________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (необходимое выбрать):

комитет;

Единое окно;

МФЦ, организация, привлекаемая МФЦ;

посредством почтового отправления;

в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

электронной подписью.

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" _________ 20___ г. ________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ г. ________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ г. ________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ г. ________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

__________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г. N ______

Расписку получил "___" _____________ 20___ г.

__________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)