В _________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
____________________________________________________
____________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
___________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность
представителя, адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных
услуг от __________ N _________ в связи с _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
изменением перечня и (или) объема социальных услуг (указать), переводом на