В _________________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от _________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
____________________________________________________
____________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
___________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность
представителя, адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока предоставления социальных услуг
Прошу продлить срок предоставления социальных услуг в связи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________ ____________________________ _____________________
дата фамилия, инициалы заявителя подпись заявителя