МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ (ФОРМА)
для подтверждения расходов по использованию автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта (автобус, трамвай) на муниципальных маршрутах регулярных перевозок города Перми для осуществления полномочий депутата Пермской городской Думы
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество депутата Пермской городской Думы)
Дата | Маршрут следования | Цель поездки, мероприятие | Сумма, руб. | ||
Номер маршрута | Пункт отправления (остановочный пункт маршрута), время отправления | Пункт назначения (остановочный пункт маршрута), время прибытия | |||
ИТОГО: | |||||
Подтверждаю, что представленные мною данные являются достоверными.
Депутат Пермской городской Думы | |
__________/______________/ "____" ___________20_____ |