"Форма N 5
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н
АНКЕТА
об условиях жизнедеятельности заявителя
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО заявителя или его законного представителя)
Сообщаю следующие сведения о ______________________________________________
(себе/заявителе, ФИО заявителя)
Наличие членов семьи, проживающих совместно: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать ФИО, год рождения, родственные отношения)
Наличие близких родственников (муж, жена, дети, бабушки/дедушки, мать,
отец), которые проживают отдельно: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать ФИО, год рождения, родственные отношения, место проживания)
Жизненная ситуация (подробное описание проблем заявителя, обуславливающих
нуждаемость в социальном обслуживании, в том числе с работой, жильем,
состоянием здоровья, нарушениями в развитии личности, психологическими
проблемами и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полному предоставленных сведений подтверждаю:
___________ (_____________________) "___" ___________________ г.